ブログ・コラム
Blog2017.11.01(水)
日記のところでも紹介したが、糖尿病治療中に左後肢の踵の部分の皮膚に壊死があるのを見つけ、治療した症例である。「壊死」の正確な原因は不明であるが、人の場合の糖尿病ではASO（慢性血管閉塞性動脈硬化症）という病態が頻繁に起こることが知られている。動物では糖尿病に関連してASOが起こることはあまり経験が無いが、状況から判断してASOの可能性が高いのではないかと思っている。
上の一番左の写真は、皮膚の壊死を発見して毛を刈ったところである。健康な皮膚との境目が明瞭である。真ん中の写真は、壊死した皮膚を除去してアキレス腱が露出した状態。この時点ではまだ「壊死」は皮膚のみに限定されていると思っていた。ハイドロジェルで被覆して数日経過したのが右上の写真。周囲の軟部組織には健康な肉芽組織の増殖が見られる。
左上の写真は、治療開始してから丁度1週間が経過したところである。壊死組織はかなり融解し、傷そのものも少しづつ縮小して来ている。しかし「アキレス腱」の周囲の筋膜はいつまで経っても「モヤモヤ」と生気の無い組織で、「生きた組織」が出てこない。ハイドロジェルで少しづつ融解して段々細くなってきている感じがする。この辺りから「もしかしたらアキレス腱自体も壊死しているのではないか？」と疑い始めた。真ん中の写真では、周囲の皮膚および皮下組織の壊死組織は完全に取り除かれているが、アキレス腱と踵周囲の筋膜・腱組織には相変わらず全く生気が無い。右の写真は「溶けて細くなったアキレス腱が切れる寸前」の写真。結局この直後にアキレス腱が切れたが、痛みも出血も無かった。アキレス腱は既に壊死していたのである。ただ、「腱」と言う組織は物理的に「丈夫」に出来ているため、壊死しても暫く踵の骨に付着して「頑張って」いたのであろうと思われる。
左上は「アキレス腱」が切れて数日経過した様子。腱が切れたことで傷全体が収縮しやすくなり、特に「ふくらはぎ」に近いほうの傷の幅が極端に狭く縮小した。写真は「踵」の部分の骨が突び出すので「破骨鉗子」で削ったところ。真ん中の写真では、傷の上の部分は完全に上皮化した。ここまでで約3週間ちょっとである。まだ骨が少し見えているが、肉芽の増殖は良好である。 右は治療開始から約1ヶ月経過したところ。この後、上皮化には少し時間がかかっている。「肉芽組織」に比較して上皮の細胞は増殖が遅く、破壊されやすいのも原因であるが、本猫が自分で齧ってドレッシングを取ってしまったり 、包帯がずれてきつく締まってしまい、鬱血を起こしたりしたのも原因とひとつであると思われる。
左上は約2週間くらい前の状態。上皮化の過程で幾つかトラブルが生じたり、上皮化が停滞したこともあったが、途中ステロイド軟膏を使用したり被覆材を変更したりして、なんとかここまでたどり着いた。最終的な上皮化には「アルギン酸」と「ハイドロコロイド」が功を奏した印象がある。真ん中の写真が約1週間ほど前、そして右が本日(6月15日）の写真で、完全に上皮化している。これで「治癒」と言って良いが、上皮化したばかりの皮膚は薄く剥がれやすいため、もう数日だけハイドロコロイドで保護することにする。「壊死」を見つけたのが3月の終わりであるが、ある程度壊死組織を除去して「治癒」に向けた治療が開始できたのが4月中旬ごろであることを考えると、約2ヶ月で完全に上皮化させることが出来たと言うことになる。糖尿病を患い、インスリンで「取り敢えず」の血糖コントロールをしながら、踵という難しい部分の壊死による創傷を治療した経過としてはまずまず良好な経過だったのではないだろうか。
傷が完全に治った時点で再度血糖値のコントロールを「きちんと」やり直す必要があると思うが、このままでも全身状態としては非常に良好である。
2017.10.31(火)
「ドーベルマンの左大腿部にできた拳大の腫瘍（血管周皮腫）を切除し縫合したが、離開してしまった」とのことで紹介されてきた症例。初診時の治療前の写真が無いのが残念であるが、離開創は約10cm四方もあり、深さも3cm近くある大きな陥没創となっていた。創面には血餅や壊死組織が大量に見られたため水道水で洗浄しながら除去した。また同時に周囲の組織にうっ血が見られたが、これは恐らく「足りない皮膚」を無理に寄せて縫合したためテンションがかかり、組織が締め付けられたためと考えられた。したがって無理なテンションがかかっている部位の縫合糸を全て抜糸し、開放創とした。写真は、創面に生理食塩水に浸したガーゼを当て、フィルムドレッシングで被覆したところである。生食ガーゼの交換は1日3回行った。これにより創面の壊死組織の除去と乾燥の防止が可能となる。
治療開始後4日目。創面の肉芽組織の増殖は良好である。傷は大きくなったように見えるが、実は縫合創のテンションが解除され、元のあるべき大きさに戻ったためである。この傷を外科的に閉鎖するためには、ほぼこれと同じ大きさの「皮弁」を使わなければならない。高齢でもあり、飼い主も手術を望まなかったため、このまま被覆材による「閉鎖療法」で上皮化させることとした。
うっ血も消え、壊死組織も無くなったので、ハイドロポリマー・ドレッシングによる被覆を開始し、3-4日に一度交換することにした。
上の写真は左から「10日目」「14日目」「18日目」である。肉芽組織の増殖は極めて良好であり、創面は急速に縮小しているのがお解かりのことと思う。一番右の写真(18日目）では上皮化もかなり進んでおり、創面の面積は4×5cm程度に縮小している。 このころより被覆材をポリウレタンフォーム・ドレッシングに切り替えた。
一番左は39日目のものである。かなり上皮化が進み、上皮化していない部分は中心部分の1cm四方のみを残すだけとなった。治癒前半に比べて時間がかかっているように感じられるかもしれないが、これは肉芽組織を形成する「繊維芽細胞」に比較して、上皮細胞は増殖が遅いためである。しかしながら、これだけ大きな陥没創が外科的に手を加えずに40日程度でほぼ治癒しているのは、当初の予想を上回るスピードである。
真ん中の写真は、 41日目のものであるが、このとき残念ながら患者（ドーベルマン）自身が傷をかじってしまい、せっかく上皮化した部分を大幅に破壊してしまった。出来上がったばかりの上皮は非常に薄くデリケートなので、犬が舐めたりかじったりすればひとたまりも無い。再上皮化にはさらに時間がかかることが予想される。右は50日目のものである。この辺りではハイドロコロイド・ドレッシングとポリウレタンフォーム・ドレッシングを状況により使い分けている。
さらに9日後の59日目、ゆっくりではあるが徐々に再上皮化している。
それから約10日後、治療開始時から数えて70日目、完全に上皮化した。
本症例では、筋肉層まで露出する非常に大きな陥没創であったにも関わらず、約2ヶ月程度で完全治癒となった。途中でのアクシデントが無ければ1ヶ月半くらいで上皮化していたものと考えられる。当初の予想では2-3ヶ月かかるものと思っていたが、最初の段階での肉芽の増殖が非常に良好であったのが治癒期間短縮の大きな要因であったように思う。
治癒後の傷は、瘢痕収縮も無く運動の妨げとなるような拘縮もまったく見られない。
本症例の治療全般にわたり、傷の洗浄には生理食塩水ではなく水道水を使用した。また感染徴候は一度も見られなかったため、抗生物質は一切使用していない。
2017.10.31(火)
◆「褥創」とは何か
「褥創」と言う言葉を聞いたことがあるでしょうか？解り易く言えば、「床ずれ」のことです。人間では、寝たきりのご老人など、長期間ベッドに横になったまま自由に体を動かすことが出来なくなった患者さんなどでよく見られます。腰骨や仙骨部、踵など、骨が飛び出した部分がベッドに圧迫されて、筋肉や皮下組織が血行障害を起こして壊死し、皮膚が破れて穴が開いてしまった状態を言います。
褥創は、管理の仕方が悪いとどんどん深くなって、骨が露出してしまうこともあります。また感染を起こして化膿してしまうと、非常に強い悪臭を伴い、菌が全身に回って敗血症と言う状態になり、命に関わることもあります。特に屋外で飼育されている動物の場合は、褥創が出来ているのに気がつかずそのままにしていると、ハエが卵を産みつけて「ハエウジ症」と呼ばれる状態になってしまうこともあります。
褥創が出来る原因はもちろん、病気や老衰のために「立てない」状態になることです。多くの場合は「寝たきり」の状態になって、腰（大転子）や肩、踵などに褥創が出来るのが一般的ですが、後肢麻痺などで前足だけで歩き回っているような場合でも、「本来地面について歩かない部位」を接地して歩いていると、その部分に褥創ができます。また褥創が出来やすくなる要因として、栄養状態が悪く痩せていたり、糖尿病や腎不全などの基礎疾患を持っていたり、便や尿が皮膚にこびりついていたりするような衛生環境の悪い状態などを挙げることが出来ます。小型犬や猫などの小さな動物では、体重が軽いため、あまり褥創は見られません。それに対して、中型犬以上の体重の重い犬では、寝たきりになるとすぐに褥創ができます。特に癌の末期や痴呆により立てない状態になった場合には、栄養状態も悪くなるため、痩せて骨が出っ張ってくるので、体の様々な場所に褥創が出来やすくなります。
当院では「創傷治療」に力を入れており、様々な「治り難い傷」の治療を行っています。そして当然ながら褥創もその中のひとつであると捉えています。しかしながら、「褥創」が出来るような患者と言うのは多くの場合、高齢や慢性疾患の末期などで自宅療養しているケースが多く、また「寝たきり」の20kg、30kgあるような犬を車で運んで通院するのは本人も家族の方も非常に大変なため、「褥創」の治療のために動物病院に通院する、というケースはあまり多くありません（と言うか、殆どありません）。大抵の方は自宅で、自己流で「パッド」をあてたり消毒したり、何か薬を塗ったりしてそれぞれに管理していることが多いようですが、うまく行かずに相談を受けることも時々あります。動物の高齢化に伴い、恐らくかなり多くの方が「褥創」の管理に苦労しているのではないかと思われますが、上記のような理由により、私たち獣医師が「褥創治療」に関わるチャンスと言うのは思いのほか多くはありません。
このような状況をもっとよく知るため、そして誰にも相談できず「褥創治療」に苦労し、悩んでいる方たちのために、少しでも力になれるようにと考え、「褥創の治療」について少し纏めてみることにしました。
以下に詳述するのは、私の今までの経験と「創傷治療」一般から得た知識、および人間の褥創治療を参考にした、現段階で考えられる「最良であろう」と思われる褥創の管理方法です。しかし、実際の管理方法は、褥創の場所や大きさ、深さ、壊死組織や感染の有無、動物の全身状態（全く動けないのか、寝たままでも這いずり回るのか、など）、基礎疾患の有無、動物の性格などにより、個々のケースで変えてゆく必要があります。また、以下に説明する方法が将来的にずっと「最良の方法」であり続ける、とは考えておりません。以下の方法を参考にしていただき、うまく行かない点、問題点などがあれば、掲示板かメールなどで遠慮なくご意見を頂きたいと思っています。なるべく多くのご意見を参考にしながら、より良い管理方法を、皆様と一緒に考えてゆきたいと思っておりますので、ご協力お願いいたします。
2017.10.31(火)
「自宅で傷の治療をしてみたいが、医療用の被覆材は手に入らないし、どうすればよいか教えて欲しい」という相談を受けることが最近増えてきたため、自分で簡単に作れる「開放性ウェットドレッシング」の一例を紹介します。
ここで紹介するドレッシングは、浸出液（漿液）が沢山出るような開放創の治療や、褥創の管理などに利用できます。もちろん「医療用」の材料ではありませんので、ご自宅で自分で治療される場合には「自己責任」で実施されるように、お願いいたします。傷や褥創の治療は、基本的にはお近くの主治医の先生の指示で治療されるのが良いと思いますが、様々な事情によりそれが困難・不可能な場合には、出来る限りご相談に乗りたいと思っています。しかしメールやネット上での「遠隔治療」にはどうしても限界がありますので、治療結果に対しては責任を持つことができない、ということだけは、どうかご了承ください。
以上のことをご理解して頂き、創傷治療や褥創管理に関する知識を充分お持ち頂いた上で、ご自分の判断で使用してください。
「創傷治療」の理解を深めるには、こちらのサイトが大変参考になります。
→ 「新しい創傷治療」
「褥創の管理」の理解を深めるには、こちらのサイトが大変参考になります。
→「褥創のラップ療法・開放性ウェットドレッシング療法」
①まず、台所の三角コーナーなどで使用する「水きり用ポリ袋」を用意します。
中から1枚取り出します。
②介護用の紙オムツを用意します。紙オムツはフラットタイプ（長方形の平らなタイプ）がお勧めです。白十字の「サルバLLD」の吸水部分はペーパータイプなので、切ってもポリマーの粉が出ないので便利です。
これを約1/3の長さに切って、先ほどのポリ袋に入れます。
③紙オムツが袋の中でずれないように、紙オムツの裏面とポリ袋を１ヶ所、テープで固定します。
④ポリ袋の口を紙テープで留めて、しっかり蓋をします。
⑤出来上がり。オムツの表側（白い方の面）が、傷（褥創）にあたるようにして、大きく被せます。
ポリ袋で被覆されるので、創面の乾燥を防ぐことができます。染み出てくる浸出液は、ポリ袋の小穴を通ってオムツに吸収されます。厚みがないので、褥創に使用しても「圧迫」になりません。
動物で使用する場合の問題点は、「どうやって固定するか」です。厚手の幅の広い包帯を使用したり、人間用のストッキングや「ストッキネット」を使用しても良いでしょう。
「寝たきり」で、あまり動かない子の場合は、マットやクッションの上に直接これを敷くだけでも構わないかもしれません。
2017.10.31(火)
「ドレッシング材」という言葉は、一般の方にとってはあまり聞きなれない言葉ではないでしょうか？「ドレッシング」と言っても、サラダにかけて食べるものではありません。傷を保護するために巻いたり覆ったりするものを総じて「ドレッシング材」と呼びます。従って、広い意味では昔から使われている「ガーゼ」や「包帯」もドレッシング材の仲間に入ることになります。しかし現在では、ガーゼや包帯の他にも様々なドレッシング材が開発されています。
ドレッシング材には色々な分類のしかたがあります。昔から使われているガーゼや包帯などに対して、新しく開発されたものを「近代ドレッシング」などと呼ぶ場合もあります。「傷を乾いたガーゼで治療するとどうなるか」のところでも説明しましたが、ガーゼや包帯には湿潤環境を保つ働きが無く、傷が乾燥してしまい治癒が遅れてしまいます。新たに開発されたドレッシング材の中には、創傷面の湿潤環境を保つために創面を密閉するものもあり、その性質から「閉鎖性ドレッシング」と呼ばれたりしています（全ての近代ドレッシングが「閉鎖性」と言う訳ではありません）。
ここでは、創傷面の湿潤環境を保ち、苦痛をを与えず傷を早く治すのに非常に役に立つ「近代ドレッシング」の一部を紹介します。
1）フィルムドレッシング
ポリウレタンで作られた、薄い透明なフィルム状のドレッシング材。粘着部分のシールを剥がして皮膚に貼り付けて、傷を密閉する。手術後の縫合創や、アルギン酸、ハイドロジェル（下記参照）を覆うための「二次ドレッシング材」として使用する。写真は腹部の縫合創を被覆するために使用したもの。こうするとカサブタができずに、きれいな縫合創となる。
２）ハイドロコロイド・ドレッシング
「カラヤガム」という親水性のコロイドと、薄いポリウレタンフィルムの2層からなっているドレッシング材。親水性コロイドの面に粘着性があり、こちら側が傷と接するようにして使用する。コロイドは浸出液を吸って「ドロドロ」のゲル状に溶けて、創傷面の湿潤環境を維持する。深い傷や浸出液の多い傷ではこの「ドロドロ」が直ぐに漏れ出てきてしまうため、このような傷の治療には向いていない。薄手のもの（写真左）と比較的厚めのもの（写真右）がある。
最近Johnson&Johnsonから発売されている「キズパワーパッド」という製品はこのハイドロコロイド・ドレッシング材である。
３）ポリウレタンフォーム・ドレッシング
細かい気泡を含んだスポンジ状のポリウレタンで出来たドレッシング材で、表面はやはり薄いフィルムでコーティングされている。厚みがあり吸水性に優れているため、比較的浸出液の多い傷を覆うのに使用できる。これ自体には粘着性が無いので、粘着包帯などを利用して固定する必要がある。細く切ってドレインとしても使用できる。
写真は半分に切って裏面と表面を同時に見えるようにしたところ。下側の白い方を傷面に当てて使用する。
4）ハイドロジェル・ドレッシング
無色透明のジェル状のドレッシング材。一見「塗り薬」や軟膏剤のように見えるが、これもれっきとしたドレッシング材である。乾燥気味の傷や壊死組織の残った傷に使用する。親水性のジェルの中に浸出液を保持して、浸出液に含まれる自己融解酵素を活かしながら壊死組織を少しずつ溶かすような場合に有効である。単独では使用できないので、フィルムドレッシングやポリウレタンフォーム・ドレッシングなどと合わせて使用する。
５）アルギン酸ドレッシング
昆布の抽出液から作られた綿状のドレッシング材。浸出液を吸収してジェル状に溶ける。もともとはその吸水性を活かして浸出液の多い創傷に使用される目的で作られたが、現在ではもっと吸水性の優れたドレッシング材が入手できるため、あまりこの目的での利用価値は無い。しかし、止血作用に非常に優れているため、出血を伴う新鮮外傷に対する初期治療に使用するドレッシング材として非常に有用である。単独で使用すると乾燥して固まり、「カサブタ」のように傷にくっついてしまうので、必ずフィルムやハイドロコロイドなどのドレッシング材と合わせて使用する。
6）ハイドロポリマー・ドレッシング
親水性のポリマーとそれを覆う粘着性のカバー素材の2層からなっている。ハイドロポリマーは吸水性に優れており、比較的大量の浸出液を伴う傷に使用できる。浸出液を吸収すると、ポリマーは傷の形に合わせて膨張し、創傷面にフィットする。従って、このドレッシング材は浸出液が多く、深い傷に使用するのが便利である。写真はハイドロポリマー部分に水道水を含ませて膨張させた様子。
７）食品包装用ラップ
サランラップ、クレラップなどの食品用のラップである。当然ながらこれらの製品は「医療用」ではない。しかしながら、ラップは非常に優れたドレッシング材として傷の治療には重宝している。基本的にはフィルムドレッシングと同じような使用法をすることが多いが、粘着性が無いために「完全な密閉状態」にはならない。つまり「半閉鎖」状態となるので、浸出液の多い傷にも使用できる（もちろんラップの上から吸水性のパッドなどを当てる必要がある）。ハイドロジェルなどと合わせて使うのにも便利である。また非常に薄いために創傷面を圧迫することが無く、褥創（床ずれ）の治療にも有効である。