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2017.10.31(火)

▽浸出液とは何か?

「浸出液」とは何のことだかお解かりでしょうか?「浸出液」とは傷の表面から「ジクジク」とにじみ出て来る透明(あるいはやや黄色っぽい)液体のことで、「滲出液」と書く場合もあります。このジクジクした液体がたくさん出ることは、果たして傷が治る上で「好ましい事」なのでしょうか?それとも「悪い事」なのでしょうか?

浸出液が多量に出る場合は、「細菌感染している」と思われがちなようです。ジクジクしていると傷がなかなか治らないので、ガーゼで吸い取って早めに乾燥させる、というのが今までの治療法です。ところが実は、この「浸出液」の中には「傷が治るために重要な物質」がたくさん含まれているのです。

浸出液には様々な種類のサイトカイン、細胞成長因子が含まれていて、傷の治癒段階に合わせて、血小板や線維芽細胞、表皮細胞などが順序良く増殖・遊走するようにコントロールするのに大変重要な役割を果たしています。また、浸出液の中には白血球やマクロファージなどの免疫細胞が含まれており、感染を防御しています。浸出液が分泌される事で創傷面の湿潤環境が保たれ、傷の修復に必要な細胞がスムーズに移動する事が出来るので、傷の治癒が早まります。つまり、傷が正常に治るためには「浸出液」が分泌される事が必要不可欠なのです。

しかし、従来の「ガーゼ・包帯」による処置の方法では浸出液は創傷面に留まることが出来ず、創傷面は乾燥して壊死してしまいます。このため、創傷面に浸出液を保持し、乾燥を防いで傷の治癒を促進する目的で様々な種類の「ドレッシング材」が開発されるようになりました。(ドレッシング材についてはこちらをご覧下さい

 

▽「膿」と「浸出液」はどう違うか?

一見同じように見える「ジュクジュク」「ドロドロ」でも、膿と浸出液は全く異なるものです。「膿」は感染を引き起こした細菌と、それをやっつけようとして遊走してきた大量の白血球の死骸などが混じったものです。膿の中では細菌が大量に増殖しており、細菌から出る毒素などの有害な物質も含まれています。このため、膿は完全に取り除く必要があります。
膿と健康な浸出液の見分け方は簡単です。膿は白~黄色~茶色っぽく「ドロッ」としており、腐敗したような非常にくさい臭いがします。膿の溜まった組織では「感染」が起きているため、熱感や疼痛などの「感染徴候」が見られます。浸出液は「膿」よりもサラッとしていて、通常は透明感がありあます。血液成分が混入して赤っぽい色をしていることもありますが、膿のようにドロドロとしている事は殆どありません。浸出液もある程度臭いはしますが、腐敗しているようなくさい臭いはしません。

 

▽「カサブタ」とは何か?

痂皮;俗に言う「カサブタ」とは何でしょうか?カサブタとは傷の表面に染み出てきた浸出液が乾燥して固まったものです。傷の表面が乾燥すると傷を覆っている肉芽組織や表皮細胞の表層も壊死します。これらの壊死組織をも含めて「カサブタ」と呼ぶ場合もあります。カサブタが出来る、と言う事は傷が乾燥していると言うことなので、理想的な傷の管理が出来ていない、ということになります。もちろん、ちょっとした擦り傷などはカサブタを作って治癒させても全く問題ありませんが、大きな傷ではカサブタ=乾燥・壊死ですから、カサブタを作らないように治療する事が重要です。

2017.10.31(火)

「細菌がいること」と「細菌感染を起こしていること」は違います。例えば、皮膚には「皮膚ブドウ球菌」という常在菌がいます。これは健康なヒトにも動物にもいますが、皮膚に「ブドウ球菌」がいるからと言って、感染を起こしているわけではもちろんありません。例えば、腸の中には大腸菌や乳酸菌その他、沢山の細菌が生息しています。「無菌」のうんちをするヒトも動物も、普通はいないはずです。だからと言って、腸が「細菌感染」している、とは言いません。

傷もこれと同様で、体表面に傷が出来ると周囲の皮膚から常在菌が移動してきて、創面に侵入します。従って、無菌の傷、というのは存在しません。どんなに洗っても「消毒」しても、動物の体を「無菌」にすることは不可能ですから、傷には必ず「細菌」がいる、ということになります。しかし、だからと言って「感染」している、と判断するのは性急です。

パスツレラ菌や緑膿菌などの特定の病原菌を除き、通常のブドウ球菌などで組織が感染を起こすためには、組織1g中に細菌が10万個から100万個必要だと言われています。但し余程の免疫不全状態でもない限り、このようなことは普通は起こりません。しかし実際には、細菌数がこれより少ないときでも「感染」を生じることがあります。それは、傷の中に「異物」が存在するときです。「異物」には、土や泥、植物片、食べカスや口腔内汚染物(咬傷の場合)、絹糸(手術による)、痂皮、壊死組織、血餅などが含まれます。創内に「異物」があるとき、組織1gあたりの細菌数が200個程度でも、十分感染を引き起こすことが出来ると言われています。

<感染の定義>

(1) 組織1g+細菌10万個=細菌感染

or

(2) 組織1g+「異物」+細菌200個=細菌感染

 

これらの「異物」は細菌増殖の格好の「培地」となります。健康な組織内では細菌は殆ど増えることができませんが、「異物」の中では細菌は旺盛に増殖します。従って、傷の中に「異物」が存在することが、「感染」を引き起こす上で非常に重要な因子となります。

ここで、上の式を使って、一体どうしたら一番確実に「感染」を防ぐことが出来るのか、考えてみましょう。(1)のようなケースは実際にはあまりありませんが、このような時には抗生物質の全身投与をして「10万個の細菌」を10万個未満に減らすとか、免疫抑制状態の原因となっている基礎疾患を治療する、ということになります。問題は(2)のケースです。
(2)の式から「細菌200個」を引いてみましょう。すると・・・

組織1g+「異物」≠細菌感染

となります。これで「感染を防ぐことが出来た」、と思うかもしれません。ところが、「細菌」は傷の周囲の皮膚に、無限に幾らでも存在しており、これを「無菌」にすることは不可能ですから、200個程度の細菌はすぐに供給されてもとの状態((2)の式の状態)に戻ってしまいます。

細菌(200個)
(いつでも供給可能)
+
組織1g+「異物」≠細菌感染

組織1g+「異物」+細菌200個細菌感染
(すぐに元の通り)

 

傷を「消毒」したときには、つまりこれと同じことが生じるのです。消毒により傷の表面の細菌は一時的にいなくなります。しかし、数秒から数分たって消毒の効果が切れると同時に、周囲の皮膚に分布していたブドウ球菌などの常在菌が創面に移動して来ます。このとき、「異物」が存在すれば、傷は元のように「感染状態」に陥ってしまいます。
  (例えば「ゴミの埋立地」のハエを幾ら殺虫剤で殺しても、すぐに近隣から新たなハエがやってきて、ハエはいつまで経ってもゼロにはならない、という状況を想像してみて下さい。ハエを完全にゼロにしたかったら、日本全土に、同時に大量の殺虫剤をばら撒いてハエを全滅させるしかありません。しかしこのようなことをしたら、多分人間もその他の動物も、草や木などの植物も死んでしまうでしょう。更に、例えそこまでしたとしても、薬剤耐性を持った強いハエが生き残って増殖したり、やがては海外からも新たなハエが侵入してきて、元の状態よりも更に悪い状態になってしまうに違いありません)

そこで、この式から「異物」を取り除くとどうなるかというと・・・

(3) 組織1g+細菌200個≠細菌感染

となることが分かります。傷を乾燥から防ぎ、消毒などによって組織の細胞を痛めつけない限り、この細菌が10万個以上にまで増殖することはまず考えられません。壊死組織や絹糸などの「異物」を取り除き、(3)の式の状態を維持することで、傷に細菌がいても「感染」を起こさないでおくことが可能になります。このように、「細菌はいるけど感染ではない状態」をColonization(コロニー形成)と言って、Infection(感染状態)とは明確に区別することができます。

たとえそこにいる細菌がMRSAなどの悪名高い耐性菌だったとしても、Colonizationなら「感染」を引き起こしていないわけですから、バンコマイシンなどの抗生物質を使用する理由は全くない、無駄な行為ということになります。
但し、実際の臨床の現場では、傷の中に細菌が10万個あるかどうかを直接確認することは出来ません。そこで、炎症の4徴候:「腫脹」「発赤」「疼痛」「熱感」の有無で、その傷が「感染状態」にあるかどうかを確認します。幾ら大きな傷でも、炎症徴候を伴わなければ、(結核菌などの特殊なものを除いて)通常「感染はない」と判断して構わないのです。

2017.10.31(火)

傷を乾いたガーゼで治療すると下の図のようになります。

1)傷を乾いたガーゼで覆うと、創面の水分が蒸発して傷の表面が乾燥し、浸出液が固まって「痂皮」を形成する。
2)さらに乾燥が進み、痂皮の下の真皮組織まで乾燥・壊死を生じるようになる。
3)表皮は壊死した組織の下を、潜るようにしてゆっくりと移動する。治癒は遅々として進まない。乾燥の範囲はどんどん拡大する。
4)交換のためガーゼを剥がすときには毎回、表皮細胞などの「新生してきた細胞」が剥がされ、出血を引き起こす。

※上の図は「ドレッシング 新しい創傷管理(ヘルス出版)」から拝借しました。

2017.10.31(火)

傷は決して消毒してはいけません。消毒薬は「殺菌力」に勝る「組織障害性」を持っています。細菌感染を防ごうとして傷を一所懸命に「消毒する」と、傷はどんどん悪化します。

傷を消毒することは「傷を乾燥させる」ことと同様に、傷の治癒を遅らせる行為です。消毒剤は肉芽組織の主体となる「線維芽細胞」を死滅させ、表皮細胞を死滅させ、また白血球などの「免疫細胞」も効率良く殺滅します。殆どの消毒剤は、「細菌」を殺すよりもずっと低い濃度で、組織の細胞を殺滅する能力を持っています。したがって、傷を消毒すると、「敵(細菌)」を殺そうとして毒薬をばら撒いたのに、敵は殆ど死なずに「味方(組織の細胞)」だけが死んでしまった、と言う状態になります。つまり、創傷治療の面から見ると、消毒は「有害行為」ということになります。

また、多くの消毒剤では、創面で「殺菌効果」を発揮している時間は数秒から数分程度であると言われています。医療現場で最もよく使用される消毒剤のうちのひとつである「イソジン(ポピドンヨード)」の場合、皮膚に塗布してそのまま乾かした場合、約30分程度に渡って効果が持続すると言われていますが、それでも例えば1日2回消毒したとして、創面が消毒された状態になっているのはほんの1時間です。のこりの23時間は消毒する前の「細菌がいっぱいいる」状態に戻っています。1日24時間のうち、1時間だけは細菌が少ない状態になっているけど、残りの23時間は「消毒しないのと同じ状態」であることに、何か意義があるのでしょうか?

「でも、消毒しないと化膿(感染)するじゃないか」と考える方もまだ沢山いることと思います。実は、消毒してもしなくても、「感染」の発生とは関係がないということが明らかになっています。上記のように、いくら消毒しても「細菌」はいなくなりませんから、傷の管理が悪いと「感染」を起こすことがあります。また反対に、傷の管理が適切なら、「細菌」がいても「感染」は生じません。つまり、「感染予防」の観点から見ると、傷の消毒は理論的に「無意味」ということになります(これを理解するためには、「創傷の感染の定義」を理解すること、および「創傷の適切な管理法」を知ることが必要になります)。

ということは、傷を消毒することは「無意味」であり「有害」でもある、ということですから、傷を消毒すると言う行為に医学的正当性はない、ということになるのが解ると思います。

2017.10.31(火)

  傷が出来たらまず消毒して、乾かして、ガーゼをあてて治療するというのが今までの常識でした。しかし、これは医学的には間違いなのです。傷は乾かしてはいけません。

 傷が出来ると、主に線維芽細胞などからなる「肉芽組織」が増殖して、創面を覆います。その上を表皮細胞が滑るように移動して傷を塞ぐとういのが、大雑把な「創傷治癒」の過程です。下の図は、1960年代に初めて「モイスト・ウンド・ヒーリング(湿潤環境下での創傷治癒)」という考え方を示したWinterという人が作った、傷の治り方の模式図です。左側は「閉鎖性ドレッシングによる湿潤環境下」での治癒、右側は従来の「乾燥させた」場合の治癒過程です。左右に伸びる「赤い点々」が表皮細胞を表しています。湿潤環境下では、表皮細胞は肉芽組織の上を滑るように、速やかに移動しているのに対して、右の「乾燥環境下」では、表皮細胞は乾燥した痂皮(カサブタ)や壊死組織の下を、潜りながらゆっくりと移動しなければならないことがよく解ります。例えば「タコ」のような水生の軟体動物が、乾燥した砂漠を移動することを想像してみてください。

  傷を乾燥させると、表皮の移動が妨げられるだけではなく、創傷治癒に必要なあらゆる細胞が乾燥して壊死してしまいます。また傷から沁み出してくる「浸出液」も乾燥して「痂皮(かさぶた)」を形成し、傷の治癒を邪魔します。

 また、傷の表面には、白血球やマクロファージといった「免疫細胞」が遊走して来て、傷を細菌感染から守っています。傷が乾いてしまうと、これらの「免疫細胞」は乾燥した場所へは移動できないため「感染防御」の仕事が出来なくなるのと同時に、これらの細胞自身も乾燥のために死滅してしまいます。つまり、傷は乾燥すると「感染」を起こしやすくなるのです。

 従って、「傷を早く治す」と言う意味でも、「感染を防ぐ」と言う意味でも、傷は乾燥させてはいけないのです。また「傷を乾かさない」治療のメリットとしては、「痛くない」ということが挙げられます。傷が乾いてカサブタた出来ると、傷が「ずきずき」と痛むことがありますが、湿潤環境下での「創傷治療」では、痛みを殆ど感じることはありません。

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